(+374) 91-26-03-03
Գրանցվե՛ք ընդունելության
Ամբողջ կայքը
Գրանցվե՛ք ընդունելության
Հովհաննես Էդուարդի Դիլանյան
Վիրաբույժ-ուրոլոգ-ուռուցքաբան, բ.գ.թ.
(+374) 91-26-03-03

ԲԼՈԳ

Լապարոսկոպիա. ի՞նչ է այն և ինչի՞ն է ծառայում

1986 թվական: Գերմանացի ուրոլոգների հերթական համագումարը: Դահլիճում նստած են մեծավաստակ, հանրահայտ և, ինչպես ընդունված է, կոնսերվատիվ հայացքների տեր վիրաբույժներ: Ամբիոնին է մոտենում մի ոմն Muhe և ներկայացնում «լապարոսկոպ» կոչվող ինչ-որ սարքի միջոցով լեղապարկի առաջնային հեռացման վերաբերյալ 42 սլայդ: Ցույց է տալիս հիվանդին, մի ինչ-որ օպտիկական խողովակ, արտասովոր երկարավուն ինչ-որ սարքեր և պատմում է, որ լապարոսկոպիան, իբր, մինչ այդ ժամանակները մեծ տարածում է ունեցել գինեկոլոգիայի ոլորտում…

Մեծավաստակ, հանրահայտ և կոնսերվատիվ գիտնականները համայն ուշադրությամբ լսելով այդ ոմն Muhe-ին՝ հեգնանքով և արհամարհանքով ծամածռվեցին և քորելով կզակները՝ քաղաքակիրթ ձևով հետաքրքրվեցին՝ գիտե՞ր արդյոք այդ պատանյակը, որ «մեծ վիրաբույժ՝ մեծ կտրվածք» ասացվածքը գալիս էր շա՜տ հնուց, և որ այն երբեք և ոչ ոքի կողմից չէր վիճարկվել: Գիտե՞ր արդյոք այդ ոմն Muhe-ն, որ գինեկոլոգի մասին անեկդոտը, որում վերջինս արտաժայթքման խողովակի միջոցով քանդել և հավաքել էր մի հին ավտոմեքենայի շարժիչ՝ ընդամենը անեկդոտ էր: Նրանցից ամենամեծավաստակը, ամենահանրահայտը և, հետևաբար, ամենակոնսերվատիվը բռնեց Muhe-ի կոճակը և մորուքը ցցված՝ արտահայտեց այն միտքը, որ «Միկի Մաուսի այդ փոքրիկ կտրվածքները», որոնք «կտրվածքի» փոխարեն առավել ճիշտ կլիներ «անցք» անվանել, վկայում են վիրաբույժի ուղեղի փոքրության մասին:
Ցավոք, պատմությունը լռում է այն մասին, թե ինչպես էր այդ վաստակաշատ և հանրահայտ վիրաբույժը հետագայում ներողություն խնդրում Muhe-ից այն օրը, երբ լեղապարկի լապարոսկոպիկ հեռացումը ճանաչվեց «ոսկե ստանդարտ» և թե ինչպես Mhuhe-ն անձամբ փիտրեց այդ վաստակաշատի և հանրահայտի մորուքը, ինչի համար, ի դեպ, նա ուներ բոլոր հիմքերը: Ինչու՞ ուներ բոլոր հիմքերը: Այն պարզ պատճառով, որ պարզվեց, որ այդ մեթոդը հեղափոխական էր. լապարոսկոպիան հայտարարվեց երկրորդ... ֆրանսիական հեղափոխություն: Ուղղակի արդեն ֆրանսիացի վիրաբույժ Mouret-ն, ներմուծեց այդ մեթոդը Ֆրանսիայում: Ֆրանսիացիները գերմանացիներին նման չեն. նրանք անմիջապես գնահատեցին այն փաստը, որ լապարոսկոպիկ վիրահատություններից հետո կանացի գեղեցիկ մարմնի վրա որևէ սպի չի մնում: Նրանք հիացան այդ փաստով ու շտապեցին բարձրաձայնել «ֆրանսիական երկրորդ հեղափոխության» մասին: Իզու՜ր, շա՜տ իզուր էին մեծ կտրվածքի կողմնակից այդ վաստակաշատ և հանրահայտ վիրաբույժները ծիծաղում այդ «անցքից» իրականացվող վիրահատական մեթոդի վրա:

Ինչպիսի՞ք  են ժամանակակից կարծիքները մեթոդի վերաբերյալ: Պարզվեց, որ մեթոդը պայքարի արժանի էր: Ոչ թե արժանի, այլ հեղափոխակա՛ն էր: Ներկայումս վիրաբուժության տարբեր ոլորտներում միջամտություններն իրականացվում են հենց այդ «Միկի Մաուսի կտրվածքների» միջոցով՝ լապարոսկոպիկ եղանակով:
Նախկինում բժիշկները հավերժ կանգնած էին մի դիլեմայի առջև. այս կամ այն օրգանը վիրահատելու համար անհրաժեշտ էր իրականացնել կտրվածք, որի պատճառած տրավման հաճախ լինում էր շատ ավելի ծանր և լուրջ, քան հենց ինքը՝ բուն վիրահատությունը: Օրինակ, գոյություն ունի նեֆրոպտոզ կոչվող մի հիվանդություն՝ երիկամի իջեցում: Վիրահատության էությունը կայանում է նրանում, որ երիկամը ֆիքսվում է գոտկամկանին. այսինքն՝ խոսքը գնում է ընդամենը մի քանի կարի մասին: Սակայն այդ մի քանի կարը դնելու նպատակով անհրաժեշտ է լինում իրականացնել 20 սանտիմետրանոց կտրվածք, կտրել մկանները և վնասել հարակից օրգանները… Իսկ այն մասին, որ վարակների տեսանկյունից՝ բաց վերքն իրենից ներկայացնում է անարգել մուտք միկրոբների համար, ավելորդ եմ համարում խոսել: Կտրվածքի տեղում առաջացած ցավը և թմրեցուցիչ դեղամիջոցների անհրաժեշտությունը, վերքի թարախակալումը և անտիբիոտիկների մեծ չափաբաժինները, երկարավուն տգեղ սպին և այդ սպիի տեղում առաջացած ճողվածքը… ահա մեծ կտրվածքի բարդությունների ոչ լրիվ ցանկը: Ավելորդ եմ համարում նշել, որ հիվանդը ստիպված է լինում հիվանդանոցում պառկած մնալ 2-3 շաբաթ, այնուհետև կես տարի ծանրություն չբարձրացնել, ողջ կյանքի ընթացքում ամաչել տգեղ սպիից… Մինչ լապարոսկոպիկ մեթոդի հայտնագործումը վիրաբույժներն այլ ընտրություն չունեին. վիրահատելու համար վիրաբույժը պետք է կարողանար տեսնել և շոշափել վիրահատվող օրգանը: Այդտեղից էլ առաջանում էր դիլեման մի կողմից բժշկության հանրահայտ սկզբունքը՝ «Մի՛ վնասիր», մյուս կողմից՝ կտրվածքի հասցրած անխուսափելի վնասը: Լապարոսկոպիան վիրաբույժի աչքերն ու ձեռքերը տեղափոխեց դեպի վիրահատվող օրգան՝ վերջապես լուծելով այդ երկընտրանքը: Արդեն, պարզապես, կարիք չկար մեծ կտրվածքի:

Ինչպե՞ս են իրականացվում լապարոսկոպիկ վիրահատությունները: Լապարոսկոպիան (laparo – որովայն, scope – տեսնել), ըստ էության, իրենից ներկայացնում է վիրաբույժի աչքերն ու ձեռքերը որովայնում: Ինքն իրենով՝ լապարոսկոպն (ինչպես և ցանկացած այլ էնդոսկոպ) իրենից ներկայացնում է երկու անցքով օպտիկական խողովակ: Մի անցքով ներս է թափանցում լույսը, մյուս անցքն իրենից ներկայացնում է տեսախցիկի օբյեկտիվ հիշեցնող մի սարք, որի միջոցով տեսապատկերը փոխանցվում է էկրանին: Լապարոսկոպը և լապարոսկոպիկ սարքավորումները բարակ և նուրբ են. դրանց տրամագիծը չի գերազանցում 5-10 միլիմետրը և, համապատասխանաբար, դրանք որովայնի խոռոչ մտցնելու համար անհրաժեշտ է ընդամենը մի քանի փոքր անցք: Դրանցով լապարոսկոպը և լապարոսկոպիկ մանիպուլյատորները մտցվում են որովայնի խոռոչ, իսկ վիրաբույժն իր բոլոր գործողությունները կարողանում է տեսնել էկրանին:

Լապարոսկոպիկ վիրաբուժությունը և դրա առավելությունները: Իրականում հենց անցքերի չափերով են պայմանավորված լապարոսկոպիկ վիրահատությունների բոլոր զարմանահրաշ առավելությունները: Լապարոսկոպիկ վիրահատությունների մեծ մասի դեպքում արյան նվազագույն, գրեթե զրոյական կորուստը պայմանավորված է մոնիթորի վրա պատկերի 5-10-նապատիկ խոշորացման հնարավորությամբ. տեսանելի են ամենափոքր անոթները, իսկ դա հնարավորություն է տալիս վիրաբույժին շրջանցել կամ կոագուլացնել դրանք: Լապարոսկոպիկ վիրահատության մյուս յուրահատկությունն է որովայնի խոռոչի օրգանները զննելու հնարավորությունը. նման հնարավորություն «բաց» վիրաբուժությունում ընձեռում է միմիայն կենտրոնական տրավմատիկ մեծ կտրվածքը:
Ընդհանրապես, մեծ կտրվածքի բացակայությունն ապահովում է բազմաթիվ առավելություններ: Օրինակ, չենք ունենում միկրոբների ներթափանցում որովայնի խոռոչ, հետևաբար, գրեթե բացակայում են թարախային և բորբոքային բարդությունները: Աղիքները չեն չորանում. չենք ունենում նաև հետվիրահատական շրջանում աղիքների ֆունկցիայի խանգարում:
Վերջինս իրական աղետ է «բաց» վիրաբուժության համար. կարելի է իրականացնել հանճարեղ վիրահատություն, իսկ հետվիրահատական շրջանում կզարգանա աղիքների կաթված, ինչը զրոյի կհավասարեցնի վիրաբույժի բոլոր ջանքերը: Եվ, թերևս, ամենակարևոր հարցը ցանկացած հիվանդի համար. արդյո՞ք կլինեն հետվիրահատական ցավեր: «Բաց» վիրահատությունից հետո անպայման ցավելու է վիրահատական վերքը, ինչի պատճառով հիվանդը կունենա ծանր շնչառություն և ստիպված կլինի թմրեցուցիչ ցավազրկողներ ընդունել: Մինչդեռ լապարոսկոպիկ վիրահատության դեպքում նման երևույթ չկա. կտրվածք չկա, հետևաբար՝ ոչինչ չի ցավում: Դրա վառ դրսևորումն է այն փաստը, որ լապարոսկոպիկ վիրահատությունից հետո կարիք չի լինում հիվանդներին ցավազրկողներ ներարկել:

Կպումային հիվանդությունը մի վիճակ է, երբ ընթացիկ բորբոքային պրոցեսի արդյունքում աղիքների օղակները միմյանց կամ հարակից օրգաններին են կպչում. դա հետվիրահատական ուշ շրջանի ամենահաճախ հանդիպող բարդություններից է: Անհամեմատ ավելի փոքր տրավմա ենք ունենում լապարոսկոպիկ վիրահատությունների դեպքում, երբ «բարձր ճշգրտությունը», այլ կերպ ասած՝ ոսկերչական նրբագործ աշխատանքը, նուրբ գործիքները և տեսապատկերի տասնապատիկ խոշորացումը հանգեցնում են միջամտությունից հետո, գործնականում, կպումային հիվանդության բացակայությանը:

Շատ հիվանդությունների դեպքում ֆունկցիոնալ արդյունքները կախված են բարակ և նուրբ նյարդանոթային ստրուկտուրաները պահպանելու հնարավորությունից: Օրինակ, շագանակագեղձի քաղցկեղի բուժման նպատակով կիրառվում է ռադիկալ պրոստատէկտոմիա՝ շագանակագեղձի հեռացում: Այդ վիրահատության ժամանակ կարևոր է ոչ միայն հեռացնել ուռուցքը, այլև՝ պահպանել էրեկցիան և միզապահությունն ապահովող նյարդային մանրաթելերը:
Վերոհիշյալ վիրահատությունը լապարոսկոպիկ եղանակով իրականացնելու դեպքում հաջողվում է պահպանել և չվնասել նյարդանոթային ստրուկտուրաները՝ օպտիկական մեծ խոշորացման և հատուկ նուրբ գործիքների օգտագործման պայմաններում: Արդյունքում, լապարոսկոպիկ եղանակով շագանակագեղձի հեռացումը չի հանգեցնում անմիզապահության և անբուժելի էրեկտիլ դիսֆունկցիայի զարգացմանը:
Շատերին թվում է, որ «կոսմետիկական դեֆեկտ» և «մեծ վիրաբուժություն» հասկացությունները ոչ մի կերպ փոխկապակցված չեն: Սակայն, ինչպես ցույց է տալիս պրակտիկան, մեծ և տգեղ սպին էականորեն նվազեցնում են հիվանդի կյանքի որակը հետվիրահատական ուշ շրջանում:
Ավելին, տարբեր տեսակի վիրախորշերը, ճողվածքները և ցավային քրոնիկական սինդրոմն այնքան էլ հազվագյուտ երևույթներ չէին հետվիրահատական ուշ շրջանում: Մեծ կտրվածքի բացակայությունը բացառում է բոլոր այդ բարդությունները՝ նույն վիրահատությունը «փոքրիկ անցքից» իրականացնելու դեպքում:
Լապարոսկոպիկ վիրահատության առավելությունների ամբողջությունը հանգեցնում է հիվանդի՝ հիվանդանոցում գտնվելու ժամանակահատվածի կտրուկ նվազմանը, երկարատև անտիբակտերիալ բուժման անհրաժեշտության բացակայությանը, հետվիրահատական ռեաբիլիտացիայի համար անհրաժեշտ ժամանակահատվածի կրճատման՝ մի քանի ամսվանից մինչև մի քանի օր՝ նույնիսկ մեծածավալ և բարդ վիրահատությունների դեպքում:

Լապարոսկոպիկ վիրահատություններ. ինչպիսի՞ վիրահատություններ է կարելի և անհրաժեշտ իրականացնել լապարոսկոպիկ եղանակով:

Ներքին օրգանների հիվանդությունների կապակցությամբ անհրաժեշտ վիրահատությունների մեծ մասը հնարավոր է իրականացնել լապարոսկոպիկ եղանակով: Ուրոլոգիական պրակտիկայում խոսքը վերաբերում է երիկամի հեռացման կամ օրգանի պահպանմամբ՝ երիկամի ուռուցքի հեռացմանը (նեֆրէկտոմիա կամ երիկամի ռեզեկցիա), հիդրոնեֆրոզի դեպքում՝ ավազանային-միզածորանային սեգմենտի պլաստիկայի և երիկամի իջեցման դեպքում այդ օրգանի ֆիքսմանը, երիկամի և միզածորանի քարերի հեռացմանը, ինչպես նաև միզապարկի դիվերտիկուլների հեռացմանը, շագանակագեղձի՝ մեծ չափերի ադենոմայի  հեռացմանը և քաղցկեղի դեպքում՝ շագանակագեղձի հեռացմանը: Ըստ էության, այն վիրահատությունները, որոնք կարելի է իրականացնել բաց եղանակով, միանգամայն հնարավոր է իրականացնել նաև լապարոսկոպիկ եղանակով:

Որո՞նք են լապարոսկոպիկ վիրահատությունների հակացուցումները

Լապարոսկոպիկ վիրաբուժությունում գոյություն ունի մեկ միանշանակ հակացուցում. արյան մակարդելիության չվերահսկվող խանգարումները: Այնուամենայնիվ, գոյություն ունեն մի շարք հարցեր, որոնք պահանջում են հիվանդի մանրակրկիտ հետազոտում. այդ դեպքում յուրաքանչյուր հիվանդի վերաբերյալ ընդունվում է անհատական որոշում՝ արդյոք կարելի է կամ չի կարելի նրա դեպքում իրականացնել լապարոսկոպիկ վիրահատություն: Առաջին հերթին, խոսքը վերաբերում է ընդհանուր ցավազրկման հնարավորությանը, քանի որ լապարոսկոպիկ միջամտություններն իրականացվում են հենց ընդհանուր ցավազրկման պայմանով: Մի շարք հիվանդություններ, ինչպիսիք են, օրինակ, հիվանդների պաթոլոգիական գիրությունը, լյարդի ցիռոզը, աղիքային անանցանելիությունը և տարածված պերիտոնիտն ընդունակ են բարդություններ առաջացնել միջամտության ընթացքում՝ վիրահատության բոլոր առավելությունները հավասարեցնելով զրոյի: Որովայնի խոռոչի օրգանների կապակցությամբ նախկինում իրականացված վիրահատությունները ևս՝ կպումների պատճառով, վիրահատության ընթացքում կարող են հանգեցնել որոշակի բարդությունների: Բնականաբար, չի կարելի իրականացնել լապարոսկոպիկ վիրահատություններ հղիության ընթացքում:
Այսպիսով, վիրաբույժի բավականաչափ վարպետության, բարձր տեխնոլոգիական սարքավորումների առկայության և հակացուցումների բացակայության պայմաններում լապարոսկոպիկ վիրահատությունները կարող են լիովին փոխարինել «բաց» վիրաբուժությանը՝ պահպանելով բժշկության մեջ ընդունված հին և բարի կանոնը, այն է՝. «Մի՛ վնասիր»: