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Oganes Edouard Dilanyan MD, PhD
Chirurgien-urologue-oncologue
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Laparoscopie: qu'est-ce que c'est, pourquoi en a-t-on besoin?

L'année 1986. Séance consécutive des chirurgiens allemands. Des chirurgiens éminents, renommés et, comme il arrive dans ces cas-là – des chirurgiens avec une prédisposition conservatrice. Un certain Muhe prend la parole et présente 42 diapositives sur le premier enlèvement de la vésicule biliaire à l'aide d'un certain équipement nommé «laparoscope». Il montre le patient et quelque tube optique, des instruments longs qui sont en quelque sorte étranges et se met à raconter que la laparoscopie, on dirait, était une chose très répandue autrefois dans la gynécologie...
Les éminents, les renommés et les conservateurs ont écouté attentivement cette personne s'appelant Muhe, ont fait des “hum” de réticence, ont penché les cous, se sont frotté les mentons et se sont intéressés civilement: est-ce que ce “grand chirurgien” était au courant que la ritournelle “grand chirurgien – grande coupure” venait des époques lointaines et n’a jamais été contestée par personne? Est-ce que ce Muhe savait bien que l'anecdote sur un gynéco qui a monté et démonté le moteur d'une voiture ancienne – ce n'était qu'une anecdote? Le plus éminent, le plus renommée, par conséquent, le plus conservateur parmi eux, a pris ce Muhe par le bouton de sa chemise, s'est mis sur sa place la barbe et a exprimé l'idée que ces “petites coupures de Mickey Mouse” qu'on aurait dû appeler des trous au lieu de coupures, témoigneraient de la petite taille du cerveau même de celui-ci.
Hélas, l'histoire ne nous fait pas parvenir les détails des excuses que ce chirurgien éminent et renommé a présentées à Muhe le jour où l'enlèvement de la vésicule biliaire a été reconnu «standard d'or» et comment Muhe a «plumé» la barbe de cet homme éminent et renommé, car il en avait tous les motifs. Comment est-ce qu'il les avait? C'est parce que cette méthode est devenue révolutionnaire – on a reconnu la chirurgie par laparoscopie... la seconde révolution française. Tout simplement, Mouret, déjà un chirurgien français, a appliqué cette méthode en France. Les Français –ce n'est pas un peuple comme les Allemands, ils ont reconnu la valeur, tout comme ils ont reconnu que la laparoscopie ne laisse pas de cicatrices sur le corps magnifique des femmes, ils se sont mis à contempler et ils se sont précipités à annoncer cette «seconde révolution française». Les chirurgiens éminents et renommés, les amateurs des grandes coupures auraient dû bien réfléchir avant de se moquer de cette «chirurgie par un trou de la serrure».
L'état actuel du problème: La méthode s'est avérée résistante. Pas seulement résistante, mais aussi – révolutionnaire! Actuellement, la plupart des interventions de diverses parties sont effectuées par ces «coupures de Michkey Mouse» – par laparoscopie. Les chirurgiens ont toujours été affrontés à un dilemme – parfois, pour opérer un tel ou tel organe, il fallait effectuer une coupure qui endommageait et traumatisait beaucoup plus que l'étape principale de l'intervention le faisait. Par exemple, il existe une maladie qu'on appelle néphroptose – descente du rein. L’opération consiste en la fixation du rein au muscle lombaire, c’est-à-dire, ce n’est que quelques sutures. Mais pour faire ces sutures, on était autrefois obligés d’effectuer une coupure de 20cm, de tailler les muscles et d’endommager les organes d’alentours… Rappelons qu’une plaie ouvert – c’est comme une entrée directe pour les infections. Il y a plusieurs autres facteurs: douleur dans la place de la coupure, nécessité d’utilisation des drogues, suppuration de la plaie, de fortes doses d’antibiotiques, une longue cicatrice laide, ainsi qu’une hernie qui apparaissait dans la place de cette cicatrice – voilà une liste incomplète de complications d’une grande coupure. Et je ne parle pas de la durée de l’hospitalisation de 2-3 semaines au minimum, du fait qu’on ne pouvait rien porter d’un peu lourd et d’avoir honte de cette cicatrice pendant tout le reste de sa vie… Les chirurgiens n’avait aucun autre choix avant l’introduction de la chirurgie par laparoscopie – il fallait d’abord que le chirurgien voie et touche l’organe entier avant qu’il puisse procéder à une intervention. Un dilemme a surgi: d’un côté – le fameux principe de médecine: «Ne cause pas de préjudice!», de l’autre côté – l’endommagement «obligatoire» de la coupure. La laparoscopie a changé la direction du regard et du toucher du chirurgien vers l’organe opéré, en résolvant ainsi ce dilemme. On a commencé de n’avoir tout simplement pas besoin de grande coupure.
Comment les opérations par laparoscopie s’effectuent-elles en réalité?
En réalité, la laparoscopie (laparo – ventre, scope – voir) – c’est les yeux et les mains du chirurgien dans le ventre. Un laparoscope représente un tube optique avec deux canaux (comme tout autre endoscope). Un canal assure la lumière, l'autre canal – c'est l'analogue de l'objectif d'une caméra qui transmet les images sur le moniteur. Le laparoscope et les instruments laparoscopiques sont très fins – leur diamètre ne dépasse pas les 5-10mm et, par conséquent, on n'a besoin que de petites perforations afin de les introduire dans l'abdomen. A travers de ces perforations le laparoscope et les manipulateurs laparoscopiques sont introduits dans l'abdomen, et le chirurgien peut voir ses actions sur l'écran.
La chirurgie par laparoscopie et ses avantages: En réalité, ce sont surtout les dimensions des perforations qui conditionnent de certaine manière les avantages «miraculeux» des interventions par laparoscopie. La perte d'une quantité minimale de sang, égale presqu'à zéro, lors de la plupart des opérations par laparoscopie est conditionnée grâce à l'agrandissement de l'image de presque 5-10 fois sur le moniteur: on voit les vaisseaux les plus minutieux, et cela permet au chirurgien de les éviter ou de les coaguler. L’autre particularité des opérations par laparoscopie – c’est la possibilité d’examiner tous les organes de l’abdomen: ce n’est que par une grande coupure médiane que le chirurgien pourrait «bénéficier» d’une telle possibilité pendant une chirurgie «ouverte».
Déjà, l'absence d'une grande coupure suppose tout un nombre d'avantages. Par exemple, on évite la pénétration des microbes dans l'abdomen – par conséquent, on n'a pratiquement pas de complications liées aux inflammations purulentes. Il y a aussi l'intestin qui ne se sèche pas – on a une absence de troubles de ses fonctions dans la période postopératoire.
Cette dernière est un vrai fléau de la chirurgie «ouverte»: on peut effectuer une opération géniale, et avoir une paralysie d'intestin dans la période postopératoire, suite à quoi tous les efforts du chirurgien aboutiraient à un résultat zéro. D'ailleurs, la question la plus importante pour tout patient c'est la suivante: aura-t-il des douleurs après l'intervention. Après une intervention «ouverte» – bien sûr que oui, la plaie fera mal, il sera difficile de respirer, on sera obligé d'avaler des analgésiques narcotiques. En cas d’une chirurgie par laparoscopie nous échappons à cette complication – il n’y a rien qui puisse nous faire mal, et ceci pour une raison simple: il n’y a tout simplement pas de coupure. Et ceci est démontré par le fait que le patient n’a pas besoin de prendre des analgésiques narcotiques.
La maladie adhérencielle – c’est un état lorsque les nœuds intestinaux se collent entre eux ou à un organe adjacent suite à une inflammation en cours. C’est une des complications tardives les plus fréquentes. Le taux de traumatismes lors des chirurgies effectuées par laparoscopie, la «précision», autrement dit – le travail d’orfèvre qu’on atteint par l’utilisation des instruments fins laparoscopiques et l’agrandissement à 10 fois – tous ces facteurs, en pratique, aboutissent à une absence de la maladie adhérencielle après les interventions réalisées par laparoscopie.
Les résultats fonctionnels de plusieurs opérations dépendent de la possibilité de conserver les structures nerveuses vasculaires qui sont très fines. Par exemple, dans le traitement du cancer de la prostate on applique une prostatectomie – enlèvement de la prostate. Il est important de ne pas seulement enlever la tumeur, mais aussi préserver les fibres nerveuses assurant l’érection et la rétention urinaire. Lors de la réalisation de cette intervention par laparoscopie, on réussit à conserver les structures des fibres nerveuses et à ne pas les endommager grâce à l'agrandissement optique puissant et à l'utilisation des instruments fins spéciaux. Par conséquent, un enlèvement de la prostate par laparoscopie n'aboutit pas à une incontinence urinaire, ni à une disfonctionnement érectile incurable.
Il paraît à beaucoup de gens qu'il n'existe aucun lien entre les notions «défaut cosmétique» et «grande chirurgie». Cependant, comme la pratique nous en témoigne, une grande cicatrice laide diminue la qualité de vue du patient pour une période postopératoire avancée. En plus, les diverses fistules, les hernies, l'inflammation et le syndrome chronique douloureux – ne sont pas des situations trop rares dans la période postopératoire avancée. L'absence d'une grande coupure exclut toutes ces complications en cas de cette même intervention par le «trou de serrure».
L'intégrité de tous ces avantages de la chirurgie par laparoscopie aboutit à une diminution de la durée du séjour du patient à l'hôpital, à l'absence de la nécessité d'un traitement antibactérienne, ainsi que réduit la période de la réhabilitation postopératoire jusqu'à quelques jours, au lieu de plusieurs mois, même en cas d'interventions compliquées et volumineuses.
Opérations par laparoscopie: quelles sont les opérations qu'on peut, voire qu'on doit faire par laparoscopie?
La plupart des opérations des organes internes pourraient être effectuées par laparoscopie. Dans la pratique urologique ce sont un enlèvement du rein ou un enlèvement d'une tumeur du rein avec une conservation de l'organe (néphrectomie ou résection du rein), chirurgie plastique du segment pyélo-urétéral en cas d'une hydronéphrose ou fixation du rein en cas de sa descente, élimination des calculs rénaux du rein ou de l'uretère, élimination de diverticules de la vessie, enlèvement d'un adénome de la prostate de grande taille et enlèvement radical de la prostate en cas d'un cancer de la prostate. En bref, toutes les interventions qui peuvent être effectuées de manière ouverte, pourraient être effectuées aussi par laparoscopie.
Quelles sont les contre-indications des interventions par laparoscopie?
Il n'existe qu'une contre-indication de la chirurgie par laparoscopie: troubles incontrôlables de l'aptitude de la coagulation du sang. Mais il existe un nombre de questions exigeant un examen détaillé du patient et d'une prise de décision individuelle au problème suivant: faudrait-il se soumettre à une chirurgie par laparoscopie?

Premièrement, c'est le problème de l'anesthésie générale, car toutes les interventions par laparoscopie sont effectuées sous une anesthésie générale. Il existe plusieurs maladies telles qu'obésité pathologique des patients, cirrhose du foie, impraticabilité intestinale et péritonite diffuse pourraient compliquer le processus de l'intervention, en diminuant ses avantages jusqu'à zéro.
Les interventions précédant l'opération par laparoscopie peuvent aussi provoquer des complications lors de l'intervention, par les adhérences formées avant l'opération. Il est évident qu'il ne faut pas effectuer une intervention par laparoscopie au cours d'une grossesse.
Ainsi, les chirurgies par laparoscopie peuvent pleinement remplacer les chirurgies «ouvertes», à condition de l'habileté suffisante du chirurgien et de l'absence de contre-indications. Elles peuvent entièrement respecter la règle ancienne de médecine: “Ne cause pas de préjudices!”
 

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Dans les époques lointaines de son enfance, on dirait que le prince Dilanyan ne faisait pas partie de ce monde. Et à présent aussi... bien qu'il soit urologue, il n'a aucun rapport avec le métier. Alors, étant petit, il se laissait aller parfois par ce qui lui venait à l'esprit. Et lui, il pensait que comme nous vivons sur le corps de la Terre-mère, cette mère devrait normalement avoir quelqu'un qui serait le père. Laissons tout cela, on est partis dans la mauvaise direction, de nouveau. Bref, le petit Dilanyan croyait que cette Terre est un être très sale, car il y avait plusieurs autres êtres beaucoup plus petits qui étaient en train d'y vivre. 

Il faudrait noter que je suis quelqu'un qui est psychologiquement équilibré.
Mais, croyez-moi, parfois il nous arrive de tomber dans des situations qui nous pourrissent le cerveau.
C'était aujourd'hui. Je recevais des patients.
- Docteur Dilanyan, il y a une dame qui veut absolument Vous voir. Elle n'a pas de rendez-vous, mais elle dit que ce n'est que pour 5 minutes.
- Nous les connaissons bien, ces 5 minutes, – je me dis comme toujours, – d'accord, faites-la entrer.
Une dame entre. Elle est assez sympathique, elle aurait environ 50 ans.
- Bonjour, – dit-elle, – Docteur Dilanyan, chéri!

Prologue.
Examen d’anatomie.
-    Parlez-moi de la structure de l’organe de l’amour.
-    Le pénis – est un organe impair, compose de…
-    A nos jours, c’est le cœur qui est l’organe de l’amour, – a-t-il répondu le professeur.

Le professeur s'approche du patient, après avoir lavé les mains. Voulant regarder encore une fois la zone qu'il allait opérer, il s'est adressé à l'infirmière:
- Chérie, rajustez le pénis, s'il Vous plaît. Merci.
Il regarde le patient.
- Il ne marche pas. Du tout. Ni la nuit, ni lors je masturbe, je ne parle pas de rapports sexuels.
- Un homme âgé, avec une apparence assez solide, regarde Dilanyan, droit dans les yeux, avec un air triste, – il a l'air du péché mortel – de travers et courbé.