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Oganes Edouard Dilanyan MD, PhD
Chirurgien-urologue-oncologue
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Varicocèle

Dans cet article

La varicocèle - est une maladie d'hommes et d'adolescents en cas de laquelle on a affaire à une dilatation cirsoïde des veins dans la partie des testicules et du cordon spermatique. C'est par cette maladie que les 40% des cas d'infertilité sont conditionnés. Dans cet article je vais Vous présenter les causes et les conséquences de la varicosité des veines des testicules et les méthodes du traitement.

Il y a plus de 10 ans que je traite l’infertilité chez les hommes. De 3 à 4 couples viennent en consultation quotidiennement, pour se plaindre de l’absence des enfants. D’habitude, il n’y a aucune autre plainte. En général, c’est d’abord l’épouse qui se fait examiner, car c’est la femme qui n’arrive pas à tomber enceinte. Un grand nombre d’analyses, plusieurs examens médicaux douloureux et coûteux, le profil hormonal, la température de base…

Et rien. Aucune maladie, aucune raison d’infertilité. Ou, ce qui est pire, une infection est détectée, et le couple est obligé de subir un traitement antibiotique, long et agressif. Et toujours pas d’enfants. Enfin, c’est le mari qui passe un spermogramme, et voilà – des troubles flagrants. Dans les cas légers, une perturbation de mobilité des spermatozoïdes ou d’apparence – morphologie. Dans les cas sérieux – il y a du sperme, mais il ne contient pas de spermatozoïdes.
Ce qui est le plus frappant, c’est le fait que le mari n’ait aucune plainte. Très rarement, on a un sentiment que le testicule s’étire, après une surcharge physique. Ou une sensation de lourdeur dans le scrotum. Parfois, on peut entendre dire qu’on lui avait diagnostiqué une «Varicocèle» dans l’enfance.

La particularité de la fertilité: les hommes ne fréquentent le médecin qu'après faire totalement examiner leurs femmes. C'est l'une des particularités du caractère masculin... On n'y peut rien faire...

Varicocèle – c’est une dilatation de veines testiculaires. Cette maladie cause une surchauffe et une intoxication des testicules, ce qui aboutit à une perturbation de croissance et de développement des spermatozoïdes. Dans la moitié des cas, c’est cette maladie qui entraîne une infertilité chez les hommes.

Normalement, le sang du testicule regagne la veine rénale. Ce sont les valves de la veine testiculaire qui y contribuent: en cas d'une veine saine le sang ne peut circuler que depuis le testicule vers la veine rénale.
Cependant, en cas de dilatation de la veine testiculaire, les valves n’arrivent pas à se fermer complètement, et un processus inverse se met en place: le sang de la veine rénale regagne le testicule. Tout d’un coup, trois facteurs nuisant au testicule surgissent:

  • Une stagnation dans les veines testiculaires: les produits de métabolisme de testicule, en d’autres termes: les toxiques, restent autour du testicule.
  • En regagnant le testicule, les toxiques de la veine rénale réussissent à l’empoisonner.
  • Comme le sang de la veine rénale est plus chaud (de quelques degrés), on a affaire à une surchauffe de testicule.
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Une veine testiculaire en bonne santé, avec des valves
Le sang veineux du testicule en norme ne se dirige que vers le haut
Les veines dilatées et tortueuses en cas d'une varicocèle
L'insuffisance valvaire aboutit à une circulation sanguine en sens inverse
On a affaire à une surchauffe et un empoisonnement des spermatozoïdes

Ainsi, les testicules sont empoisonnés et surchauffés lors d’une varicocèle.

"Rien de particulier, Docteur. C'est même drôle d'en parler... J'ai l'impression que je me suis mis à cultiver des vers dans le scrotum".
Extrait d'un récit d'un patient
Quel sera le résultat, si l’on fait boire à quelqu’un de la vodka dans un bain russe (une banya)? Il ne pourrait pas s'enfuir!
Les spermatozoïdes surchauffés et intoxiqués
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Lorsque je veux expliquer aux patients les conséquences de la varicocèle, je leur cite l’exemple suivant: supposons que nous faisons entrer quelqu’un qui est en plein santé dans un bain russe et que nous commençons à lui faire boire de la vodka. D’ailleurs, nous allons l’enfermer dans ce bain pour une période assez longue et il aura une quantité énorme de vodka. Ensuite, nous le sortirons dans la rue et l’obligerons à courir. Pourra-t-il aller loin? Pourra-t-il courir vite? Voilà, c’est dans une situation pareille que tombe le spermatozoïde. Au lieu de se développer dans une température froide, dans un environnement sain, il subit les conséquences des déchets de l’activité des reins, en plus - celles de la chaleur. Faudrait-il nous étonner du fait qu’il y ait des troubles du spermogramme? Il y a un trouble de la mobilité – un spermatozoïde ne pourrait pas courir après «un bain et la vodka». La morphologie est perturbée, autrement dit, la forme du pauvre amateur de bain russe et de vodka: des formes dégénérées apparaissent.

Le stérilité et d'autres conséquences de la varicocèle

A cause d’une surchauffe et un empoisonnement permanents des spermatozoïdes, la varicocèle cause les changements les plus divers du spermogramme: ce sont surtout la mobilité (asthénozoospermie) et la morphologie (tératozoospermie) des spermatozoïdes qui sont perturbées le plus souvent. Dans les étapes ultérieures de la varicocèle, on a une diminution de la production du testostérone – hormone sexuelle masculine, suite aux lésions du tissu testiculaire. Une dysfonction érectile est alors provoquée – aboutissant à des problèmes de puissance masculine, voire à une impuissance sexuelle totale.

Varicocèle bilatérale? J'ai lu qu'il n'existait qu'une varicocèle gauche... Et que ce n'est qu'en cas de cancer qu'on a un développement dans la partie droite!
Fragment d'une conversation avec un patient, étudiant en médecine, Moscou.

Varicocèle gauche... ou varicocèle bilatérale?

Վարիկոցելեն լինում է ոչ միայն ձախակողմյան
Vous pensez qu’il n’existe qu’une varicocèle gauche - Vous vous trompez!

Récemment, j'avais des étudiants en médecine à examiner. Un excellent étudiant, futur urologue, était en train de répondre à la question sur la varicocèle.
— La varicocèle – c'est une dilatation de veines du cordon spermatique qui, pour 95% des cas, atteint la partie gauche.
— Et si elle atteint les parties droite et gauche? Qu’est-ce qu’on fait dans ces cas-là?
— Alors, il faudrait chercher une tumeur dans les reins ou dans les organes du petit bassin…
— Supposons qu’il n’y a aucune tumeur. Et alors?
— Dans ce cas-là… Nous avons affaire à une casuistique. C’est un cas trop rare, une varicocèle droite, sans tumeur…
Bien que l’étudiant ait eu tort, je lui ai mis une note “excellente”. Il avait bien travaillé et il n’était pas du tout coupable de ne pas le savoir. La plupart des manuels nationaux ne traitent que la varicocèle gauche, ne décrivant même pas la varicocèle bilatérale. Le résultat d'une telle ignorance – un faux diagnostic qu'on rencontre souvent.

Il existe un nombre d'ouvrages des savants occidentaux où l'on voit que, pour la plupart des cas, une varicocèle – c'est une pathologie bilatérale. Par conséquent, le traitement de la varicocèle, lui aussi, doit être bilatéral: cela garantit un meilleur résultat.
Les causes de cette "mauvaise surveillance" consiste en cette fausse idée déjà bien enracinée, selon laquelle c’est surtout une varicocèle gauche on rencontre pour la plupart des cas. D'ailleurs, cette une opinion fausse, ce qui a été prouvé dans toute une série d’études par application d'une cartographie Doppler couleur. Malheureusement, on ne possédait pas de moyens technologiques pareils dans la période où l'on éditait les anciens manuels d'urologie.

Comment faudrait-il examiner un patient souffrant d'une varicocèle?

Examen sono des veines testiculaires - obligatoirement debout
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Je suis en train de réaliser un examen sono et une échographie Doppler couleur des organes du scrotum de deux côtés à un patient stérile qu’on soupçonne de souffrir d’une varicosité. Je passe l’examen aussi bien debout qu’assis. Je lui demande préalablement de rester debout pendant une petite minute et, en cas où il fait froid dehors, je lui demande de se réchauffer.
Pourquoi est-ce que je le fais? Le remplissage des veines testiculaires se passe souvent dans la position «debout». Et le froid pourrait provoquer un spasme de vaisseaux: leur diamètre diminue, et moi, je n’arrive tout simplement pas à remarquer la dilatation des veines.
Et voilà pourquoi, si l’on Vous a établi un diagnostic «varicocèle gauche» suite à un examen sono et doppler, il faut toujours que Vous vous rappeliez si l’on Vous a demandé de rester debout avant l’examen. Vous a-t-on examiné les deux côtés du scrotum? N’avez-Vous pas eu froid juste avant ou après l’examen? Vous a-t-on effectué un examen dans la position debout d’abord, et couchée ensuite?
Même en cas d’une seule réponse négative il y aurait une possibilité d’un diagnostic faux: alors il faut être particulièrement attentif à la manière et à l’endroit où l’on Vous examine.

"Oui, je comprends que j’ai une varicocèle. Tout simplement, je n’arrive pas à comprendre que puis-je faire? Je mets du miel avec des noisettes tous les jours sur le scrotum – aucun résultat!"
Fragment d'une conversation avec un patient.

Traitement de la varicocèle

La varicocèle – c'est une dilatation des veines testiculaires et une circulation inverse du sang empoisonné et réchauffé vers le testicule. Les problèmes que provoque la varicocèle sont les suivants: infertilité masculine à cause de l'endommagement des testicules; douleurs dans le scrotum et, parfois, prostatite. Une question correspondante surgit: qu'est-ce que Vous avez en vue en utilisant le terme «traitement de la varicocèle» et comment allez-Vous y procéder?

Le traitement de la varicocèle – ce n'est pas seulement une opération pour retirer la varicocèle. Le traitement de la varicocèle – c'est de débarrasser le patient du problème de l'infertilité, de ses douleurs et de la prostatite, c'est-à-dire, de résoudre tous les problèmes provoqués... par les «vers existant dans le scrotum».

"Docteur, et si l'on ne me faisait pas cette opération? C'est vraiment effrayant... Et si l'on me faisait stimuler ces parties-là, soit des pilules? Vous n'allez pas me couper comme ça, d'un coup?"
Fragment d'une conversation avec un patient

Opération de varicocèle

Si l'on ne fait pas d'opération, les spermatozoïdes se développeront dans un environnement empoisonné – par conséquent, toute stimulation (Speman, Spermactin, hormones etc.) aboutira à la formation d'une très grande quantité de spermatozoïdes défectueux et lents qui ne sont pas capables de féconder. Malheureusement, les moyens de traitement thérapeutiques, médicamenteux ou populaires de la varicocèle sont généralement inefficaces et même pire, c’est parfois une perte de temps et une diminution de chance du rétablissement de la fonction des testicules.

"Fécondation in Vitro (FIV) – ce n’est pas une panacée. Comme dans toute autre situation, là aussi on a des indications et des contre-indications".
Fragment d’une conversation avec un spécialiste d’infertilité.

Ne serait-il plus facile de recourir à une FIV?

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Non, hélas, ce n’est pas plus facile. Il est démontré dans plusieurs recherches occidentales que les chances d’une grossesse et de son déroulement normal sont beaucoup plus fréquentes après une opération qu’après une FIV. En plus, une correction chirurgicale augmente brusquement le taux de la probabilité d’une grossesse spontanée. Selon les recherches allemandes, c’est l’opération de Marmar qui est le plus efficace: Pendant la première année suivant l’opération, on constate une augmentation de 52% d’une grossesse qui deviennent 65-70% dans les 1,5 – 2 années qui suivent l’opération.

«Nous nous sommes débarrassés de ce cauchemar qui a duré 5 ans… Grand merci, Docteur Dilanyan, pour ce cadeau précieux, pour notre petite Vika!».
Fragment d’un avis d’un patient.

L’opération de Marmar – “Standard d’or” du traitement de la varicocèle

L’opération de Marmar
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En proposant un traitement chirurgical de la varicocèle à mes patients, je leur parle des avantages et des défauts de toutes les options qu’il existe. On dit que de Marmar – opération microchirurgicale de la varicocèle, est la meilleure méthode chirurgicale dans le traitement de la varicocèle. Ni l'opération Ivanissevitch qui était répandue avant, ni la laparoscopie moderne, ni la sclérothérapie des varices testiculaires ne sont pas dotées des mêmes avantages et de la même efficacité que l'opération de Marmar.

L'opération de Marmar: qu'est-ce qu'il faudrait savoir?
Reflux veineux après l'intervention chirurgicale
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En se basant sur les études comparatives, c'est surtout l'opération de Marmar, comme «Standard d'or» du traitement de la varicocèle, qui est recommandée par l’Association Européenne et Américaine d'Urologues. Les patients auxquels je propose cette opération, se posent une question: pourquoi c'est surtout cette méthode qui est proposée? Pourquoi on ne fait pas recours à une opération laparoscopique? Pourquoi on ne me propose pas une opération d'Ivanissevich? Pourquoi on ne me fait pas une embolisation de la veine testiculaire, ni anastomose microchirurgicale?

Résultat

Premièrement, et ce qui est le plus important – l'opération de Marmar aboutit à une meilleure amélioration de la qualité du sperme et de la probabilité de grossesse. Ce n’est pas un avis basé seulement sur ma propre expérience, mais aussi sur les données de l’Association Européenne et Américaine d’Urologues.

Récidives

La différence entre l’opération de Marmar et les autres types d’opération consiste en l’utilisation d’un microscope chirurgical puissant, ce qui permet de traiter les veines les plus minuscules. C’est la raison pour laquelle les récidives après une opération de Marmar ne sont pas plus fréquentes que 0,5-1,0%. En même temps, les récidives après une opération laparoscopique de la varicocèle sont de 5 à 10%, et celles après une opération d’Ivanissevich – jusqu’à 40%.

Complications

La plupart des types d’opération de la varicocèle endommagent l’artère du testicule (10-40% des cas), ce qui provoque une aggravation brutale de la nutrition du testicule. En cas d’une opération de Marmar, un microscope opérationnel est utilisé, ce qui permet de conserver l’artère.

Hydropisie du testicule

C’est une complication standard (jusqu’à 30%) qui suit presque tous les types d’opération de la varicocèle. L’opération microchirurgicale de la varicocèle (opération de Marmar) en est la seule exception: le grossissement septuple du champ opérationnel permet de ne pas lier les vaisseaux et éviter ainsi l'hydropisie du testicule.

Inflammation et douleurs

Comme l’entaille est minimale (pas plus de 2cm), il n'y a pratiquement pas de douleurs qui suivent l'opération de Marmar. Le patient peut sortir de l’hôpital le lendemain, et il pourra regagner sa vie active pas plus que 2 jours après l’opération. D’ailleurs, il est à noter que l’opération d’Ivanissevich se caractérise par une entaille assez grande, environ une semaine de douleurs et une probabilité d’inflammation de la plaie.

Radiation

On sait que les rayons Röntgen nuisent aux testicules, ce qui peut aboutir à un type incurable d’infertilité. C’est la seule raison pour laquelle je ne recommande pas l’embolisation ou la sclérothérapie des veines du cordon spermatique: c’est une opération qui, en cas de varicocèle, se déroule sous contrôle des rayons X, souvent, avec une forte dose de rayonnement pour le patient