Лейомиома мочевого пузыря

Некоторые авторы сообщают об одинаковой встречаемости лейомиомы мочевого пузыря у мужчин и женщин. Другие указывают на преобладание женщин в соотношении 2,5 к 1. 

Этиология: Причины возникновения этих доброкачественных опухолей до сих пор неизвестна.  Существуют предположения о возникновении лейомиом в результате хромосомных изменений, гормональных нарушений, повторной и глубокой инфекции стенки мочевого пузыря, дизонтогенеза или периваскулярного воспаления. 

Клиническая картина:  симптомы лейомиомы мочевого пузыря  преимущественно зависят от места расположения опухоли. Может быть бессимптомное течение, однако наблюдается обструктивная (49%) и ирритативная (38%) симптоматика при расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря. Гематурия наблюдается в 11% случаев, особенно при сопутствующих инфекциях нижних мочевых путей в связи с утоньшением слизистой мочевого пузыря над образованием. Боль в боку описывается относительно редко (в 9% случаев) в связи с блокадой мочеточника. У некоторых пациентов наблюдается несколько симптомов сразу. 

Важным аспектом в оценке лейомиом является их местоположение: на наш взгляд от этого зависит выбор метода хирургического лечения. Они подразделяются на эндовезикальные, что встречается наиболее часто, в 63-86% случаев, интрамуральные (3-7%) и экстравезикальные (11-30%). 

При этом, эндовезикальный вариант представлен полипоидным вариантом, с тонкой или толстой ножкой, где проходит питающий сосуд и наиболее часто вызывает обструктивную и ирритативную симптоматику, а также гематурию. 

Интрамуральные опухоли гораздое менее симптоматичны, так как они хорошо инкапсулированы и окружены мышцами стенки мочевого пузыря. При расположении около устьев мочеточников они могут вызвать нарушение оттока мочи из мочеточника. 

Что касается экстравезикальных форм, то они, как правило, не вызывают грубой симптоматики, однако также могут служить причиной сдавливания мочеточника. Существует предположение о синдроме хронической тазовой боли, вызываемом экстравезикальными образованиями. 

Диагностика.

Лейомиомы мочевого пузыря относительно легко обнаруживаются при УЗИ, однако, в связи с их редкостью, зачастую принимаются за злокачественные новообразования. С целью визуализации выполняются МРТ и КТ с контрастированием, однако эти исследования никогда не исключают злокачественный характер, в связи с тем, что лейомиомы могут контрастно усиливаться совершенно разнородно.  Последнее является прямым показанием к цистоскопии и получению образца ткани опухоли для гистологической верификации. 

На наш взгляд, щипковая биопсия может демонстрировать ложно-отрицательные результаты, так как образец ткани может быть представлен только неизменной слизистой, особенно в случаях интрамуральных образований. В пользу ТУР-биопсии также говорит высокая плотность опухоли и выраженная капсула интрамуральных лейомиом. 

Гистологическая картина лейомиом мочевого пузыря представлена пучками гладкомышечных волокон , разделенные соединительнотканными перемычками. Это неинфильтративные доброкачественные гладкомышечные опухоли без митотической активности, клеточной атипии или некроза.  Иммуногистохимически – образование выдает положительное окрашивание для актина гладких мышц и отрицательное окрашинвание на Ki-67. 

Лечение. 

Лечение определяется в первую очередь в зависимости от размера и расположения опухоли. В обзоре литературы мы встретили следующие предложенные варианты лечения: трансуретральная резекцая, полостная операция, лапароскопическая и робот-ассистированная резекция. Описан один случай цистэктомии в связи с гигантским размером опухоли. 

Среди представленных вариантов не было рапортов о рецидивах, кроме 18%, возникших, по всей вероятности, являлись остаточной опухолью после ТУР. 

Не было сообщений о множественных рецидивах после ТУР. Среди всех случаев лечения лейомиом мочевого пузыря, нам также не удалось обнаружить сообщений о случаях озлокачествления. 

Представляем клинический случай лейомиомы мочевого пузыря. 

У пациентки Ш. 28 лет во время диспансерного обследования при проведении УЗИ мочевого пузыря выявлено образование задне-боковой стенки мочевого пузыря, расположенное в 1 см от устья левого мочеточника размером 3,2 х 2,5 см. Выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза, подтвердившая наличие и размер образования.  Выполнена цистоскопия, при которой выявлено шаровидное объемное образование левой стенки мочевого пузыря. Из особенностей – слизистая над объемным образованием – без изменений. Выполнена ТУР-биопсия. При гистологии – лейомиома мочевого пузыря. 

Пациентка не описывала ирритативную или обструктивную симптоматику, не наблюдалась макрогематурия, в общем анализе мочи – без патологии, при УЗИ почек  расширение чашечно-лоханочной системы не описывалось, при цистоскопии выделение мочи из устьев обоих мочеточников своевременное и синхронное. Учитывая отсутствие симптоматики, доброкачественный характер новообразования, отсутствие данных о возможном озлокачествлении, а также нежелание пациентки оперироваться, принято решение о динамическом наблюдении. 

На протяжении 3-х лет раз в полгода выполнялось ультразвуковое исследование. Начиная со второго исследования, отмечалось равномерное увеличение размеров образования в среднем на 3-4 мм в год. 

При выполнении 6-го исследования пациентка пожаловалась на тупые боли в пояснице слева, при УЗИ отмечено резкое замедление выброса мочи из устья левого мочеточника, а также расширение ЧЛС слева до 27 мм без расширения чашечек. Образование мочевого пузыря описывалось, как шаровидное, размерами 4,7 х 4,2 х 3,4 см. 

Магнитно-резонансная томография подтверждало размеры образования. 

Клиническое обсуждение ситуации

Учитывая нарушение оттока мочи из левого мочеточника, увеличение размера образования, принято решение о хирургическом лечении. 

В качестве вариантов хирургического лечения обсуждены следующие варианты: трансуретральная резекция, открытая или лапароскопическая резекция. Учитывая богатый опыт специалистов клиники в энуклеации аденом простаты и en-bloc резекций опухолей мочевого пузыря, интрамуральный характер образования, принято решение о трансуретральной энуклеации образования. 

Предоперационное обсуждение. 

При МРТ образование имеет выраженную капсулу. Стенка мочевого пузыря под образованием имеет толщину до 2,0 – 2,3 мм. Мы учитывали риск перфорации мочевого пузыря, что привело бы к необходимости ушивания стенки мочевого пузыря, в связи с обеднением кровотока под образованием. Принято решение при возникновении данного осложнения выполнить лапароскопическое ушивание. Также мы учитывали вероятность микроперфорации, в связи с чем запланировали интраоперационное УЗИ с целью исключения затека. 

Мы также учитывали сдавление мочеточника, в связи с чем приняли решение о предварительном стентировании мочеточника. 

Запланировано 24-часовое промывание мочевого пузыря после операции. 

Трансуретральная энуклеация. Выполнена цистоскопия. На задне-боковой стенке, близко к шейке мочевого пузыря визуализируется объемное образование шаровидной формы. Слизистая оболочка над образованием не изменена. Устье правого мочеточника щелевидной конфигурации, устье левого мочеточника не визуализируется. Выполнен прием «пальпации проводником», выявлено устье левого мочеточника, под контролем ЭОП выполнено стентирование левого мочеточника. Использовали биполярный резектоскоп Olympus 24 Ch.  При помощи петли 30 гр. выполнено иссечение слизистой над опухолью до капсулы образования. Петля изменена на TUEB, определен слой между капсулой образования и стенкой мочевого пузыря, последовательно выполнена энуклеация. Петлей 90 гр. резецирована слизистая над образованием, мешающая выделению образования. В дальнейшем опухоль поэтапно резецирована, фрагменты отмыты. Цистоскопический контроль – данных за перфорацию нет.  Выполнено интраоперационное УЗИ, данных за затек нет. Операция завершена установкой трехходового катетера Фоллея. 

В послеоперационном периоде особенностей не было. Пациентка выписана на 3-и послеоперационные сутки, однако катетер удален на 14-е сутки, самостоятельное мочеиспускание восстановилось. 

Выводы. 

Лейомиома мочевого пузыря – редкое новообразование. Кроме гистологической верификации, нет способов, однозначно отличающих лейомиому от злокачественных новообразований. Кроме методов визуализаций (УЗИ, КТ или МРТ с контрастированием) необходимо выполнить цистоскопию и ТУР-биопсию данного образования. 

Современное лечение лейомиом мочевого пузыря только хирургическое. Возможно применение стандартной трансуретральной резекции, открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная резекция. 

При трансуретральной энуклеации необходимо учитывать возможную перфорацию мочевого пузыря и микроперфорацию с затеком. Мы рекомендуем применить интраоперационное УЗИ и конверсию в лапароскопическое ушивание  перфорации, учитывая обеднение кровотока стенки мочевого пузыря под образованием. 

Хирургическое лечение является очень эффективным, согласно данным литературы, имеет низкую частоту рецидивов. Прогноз лечения благоприятен.